Autoverzekering

Dit formulier kunt u alleen gebruiken als u al een auto- of motorverzekering heeft bij OBM Verzekeringen. Wij behouden ons het recht voor een aanvraag te weigeren of te wijzigen, met name indien de aanvraag onvolledige of onjuiste informatie bevat.

Wij verzoeken u de onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen.
(* = verplicht veld)

Uw gegevens

Naam en voorletters *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer

Mobiel

Email *

Uw polisnummer *

Uw wijziging

Kenteken oud *

Datum verkoop / inruil *

Kenteken nieuw *

Datum aankoop *

gewenste dekking *

Merk / type *

Bouwjaar *

Kilometerstand *

Gewicht *

Voertuigidentificatienummer: (chassisnummer)

Meldcode *

Alarmklasse*

Oorspronkelijke cataloguswaarde

Dagwaarde

Waarde accessoires

Code overnemen voor versturen*

informatie opvragen - afspraak maken

Direct aanvragen: Ik wil:

OBM Verzekeringen
Broek in Waterland
Parallelweg 1
1151 BS Broek in Waterland
t: (020) 40 31 829

OBM Verzekeringen Wervershoof
De Hoek 8B
1693 AA Wervershoof
t: (0228) 58 21 83

OBM Verzekeringen Westzaan
Torenstraat 2
1551 BL Westzaan
t: (075) 621 34 99

info@obmverzekeringen.nl